Средний отит и его лечение

Проблемы, связанные с ухудшение слуха, могут возникнуть в любом возрасте, а причины бывают самые разнообразные. Различают тугоухость кондуктивную (звукопроводящую), перцептивную (звуковоспринимающую) и смешанную. Львиная доля всех нарушений проведения звука принадлежит патологии среднего уха.

Экссудативный средний отит относится к негнойным хроническим болезням, возникает вследствие распространения воспаления из носоглотки и носа на слизистую оболочку слуховых труб, полость среднего уха. Иногда развивается на аллергическом фоне.

Немного физиологии

Слуховые трубы имеют свое физиологическое предназначение – обеспечивают выравнивание атмосферного давления с давлением в среднем ухе. Открываются они в носовую часть глотки на боковых стенках. В норме, когда человек глотает, то воздух, проникая в носоглотку, проходит по трубам и попадает к полостям среднего уха. Если устье евстахиевого протока непроходимо, то воздух не может внедриться в барабанное пространство. Постепенно, вследствие его рассасывания возникает отрицательное давление. Такое состояние влечет за собой образование транссудата, а затем экссудата в среднем ухе, наступает асептический воспалительный процесс.

Часто для обозначения данного заболевания используют другие названия: секреторный, серозный, мукозный средний отит, «клейкое ухо» и другие.

Основные причины нарушения проходимости евстахиевого протока:

1. Механическое закрытие устья (аденоиды, увеличение трубных миндалин, опухоль, хоанальные полипы, разрастание носовых раковин). Имеет стойкий характер.
2. Непроходимость трубы вследствие отека слизистой оболочки (катаральные явления верхнего отдела глотки, острый средний отит при несвоевременной диагностике или неправильном лечении). Характер переходящий.

Как проявляется болезнь

Особенность клинических проявлений при экссудативном среднем отите такова, что пациенты не предъявляют никаких жалоб на болевые ощущения и общее состояние не страдает. Часто даже у взрослых на начальных этапах развития хронического отита явные симптомы отсутствуют и патологию обнаруживают случайно, при отоскопии (осмотре полости наружного уха).

Симптомы хронического процесса следующие:

• нарушение слуха (чаще беспокоит, если процесс двусторонний);
• ушной шум;
• тяжесть головы;
• резонанс собственного голоса в больном ухе;
• ощущение плеска в ухе, а также ухудшение или улучшение слуха при повороте головы.

Если выпот набирает густую и вязкую консистенцию, когда он полностью заполняет среднее ухо, то чувство переливания жидкости может исчезнуть, периодическое улучшение слуха не наблюдается. Связано это с тем, что в этом случае слуховые косточки не могут полноценно передавать звуковые колебания в систему улитки.

Кроме того, серозный секрет фиксирует стремечко (самую маленькую косточку барабанной полости) в окне лабиринта, что нарушает проведение звука и частично нарушается звуковосприятие во внутреннем ухе. Для этой формы среднего отита характерна целостность барабанной перепонки на протяжении длительного времени, поэтому перфоративный процесс – редкое явление.

Этапы развития асептического воспаления

Экссудативный средний отит классифицируют в зависимости от степени развития воспалительного процесса и соответствующих изменений на различных этапах патогенеза.

Различают 4 стадии:

1. Стадия катаральных изменений. Начинается отит или с воспаления слухового протока, его обтурации в результате наличия отека слизистой оболочки (евстахеит), или с механического закрытия устья различными образованиями. Наблюдается нарушение аэродинамической функции, падает давление в барабанной полости. Перепонка втягивается в сторону среднего уха, что частично компенсирует разницу давлений. Она становится мутновато – розового оттенка, в области рукоятки молоточка просматриваются сосудистый рисунок. Катаральный процесс может затянуться до месяца. По МКБ 10 присвоен шифр Н65.2.
2. Стадия образования секрета. Структура слизистой оболочки изменяется таким образом, что бокаловидные клетки начинают усиленно функционировать, количество их возрастает, секреторный процесс активируется. Образуется прозрачный серозный выпот водянистой консистенции. На этом этапе у пациента появляются ощущения перемещения жидкости в ухе. При осмотре – перепонка отечная, без блеска, просвечивается секрет, ее цвет зависит от характера экссудата. При проникновении эритроцитов оттенок становится синий, коричневатый или розовый. Процесс на этой стадии затягивается до года.
3. Стадия мукозного изменения экссудата. Консистенция выпота изменяется, жидкость становится густая, вязкая, клейкая и липкая. Такой секрет уже не может перемещаться по барабанной полости, поэтому ощущение плеска и периодического улучшения слуха не наблюдается. Перепонка утолщенная, выпячивается наружу. Длительность до двух лет. По МКБ 10 присвоен шифр Н65.3.
4. Стадия фиброзных процессов. Количество внутриушной патологической жидкости уменьшается, наступают рубцовые изменения среднего уха, что приводит к возникновению адгезивного среднего отита. Он представляет собой затяжной хронический процесс и требует продолжительного, упорного лечения, чаще хирургического. По МКБ 10 код Н74.1.

На последнем этапе остатки фибрина, образующиеся после сгущения жидкости, способствуют образованию спаек из соединительной ткани и рубцовых тяжей.

Адгезивный средний отит приводит к тому, что слуховые косточки становятся неподвижными, склеиваются между собой, с барабанной перепонкой, нарушается проходимость слуховой трубы. Звуковая волна не может в полной мере передаваться по системе молоточка, наковальни и стремечка, поэтому страдает функция звукопроведения.

Взрослых беспокоят стойкие шумы в ушах, нарушение слуха. Пациенты не предъявляют жалоб на болезненные ощущения, нет выделений из ушей, повышенной температуры, общей слабости, характерных для острого среднего отита.

У детей отсутствуют явные симптомы, указывающие на хронический процесс, особенно когда недуг только левосторонний или правосторонний. Малыши редко жалуются на понижение слуха, родители вовремя не обращаются за медицинской помощью. Часто адгезивный средний отит диагностируют у такой категории больных с опозданием. При стойком нарушении слуха, если процесс двухсторонний, у маленьких детей возникает проблема с задержкой развития речи.

Методы диагностики

В связи со скудными анамнестическими данными решающую роль в постановке диагноза имеют инструментальные методы исследования:

• отоскопическая картина при осмотре обычной воронкой дает возможность определить наличие среднего отита и стадию болезни, для более детального обследования применяют отомикроскопию;
• для изучения подвижности барабанной перепонки и степени изменений в среднем ухе используют воронку Зигля с резиновым баллончиком, а также пробу Вальсальва;
• для определения аэродинамической функции слуховой трубы проводят импедансную тимпанометрию в динамике;
• проходимость евстахиевых труб исследуют жесткими и мягкими эндоскопами, последние чаще используют для диагностики патологии у детей;
• аудиологическое исследование подтверждает типичный кондуктивный тип аудиограммы с нарушением звукопроводящей системы;
• для изучения изменений воздухоносных клеток височной кости используют рентгенологическое исследование по Шуллеру, компьютерную томографию.

Использование камертонов, исследование разговорной и шепотной речью дополняют диагностику, дает возможность определить степень и уровень поражения.

Лечебная тактика

Эффект лечения зависит от того, на каком этапе развития заболевания оно началось. Остановить хронический средний отит можно на любой стадии в том случае, если терапия комплексная и начата вовремя.

Исходя из того, что основная причина экссудативного хронического процесса – непроходимость слуховой трубы, то в первую очередь необходимо восстановить эту функцию. Санируют полость носа, околоносовые пазухи, глотку. Продувают уши по Политцеру через нос большой резиновой грушей. Осуществляют пневмомассаж барабанной перепонки с использованием воронки Зигля.

С помощью катетера в барабанную полость через слуховую трубу вводят антибиотики, кортикостероиды, протеолитические ферменты. Применяют эндауральный электрофорез, фонофорез с лидазой и йодистым калием. С осторожностью (до 5 – 7 дней!) капают в нос препараты сосудосуживающего действия для снятия отека в носоглотке.

Комплексное лечение среднего отита с хроническим течением включает:

• антибактериальную терапию (по поводу применения антибиотиков существуют различные мнения, считается, что в половине случаев имеется асептическое воспаление в барабанной полости);
• противоаллергическую (в случае присутствия аллергического компонента);
• противовоспалительную (использование нестероидных противовоспалительных препаратов);
• назначают иммунокорректоры, иммуностимуляторы;
• проводят мероприятия по восстановлению функционального состояния слуховой трубы, носовой полости.

Из антибактериальной терапии детям до 10 лет лучше использовать препарат в суспензии, начинать с группы макролидов и β – лактамных защищенных аминопенициллинов (Аугментин, Амписульбин). Макролиды 2-го поколения: Мидекамицин, Азитромицин, Кларитромицин. Также назначают цефалоспорины. Антибиотик можно вводить местно.

Из антигистаминных эффективны препараты 2–3 поколения: Телфаст, Эрриус, Семпрекс, Цетиризин, Гисминал, Лоратидин.

Нестероидные противовоспалительные препараты: Целебрекс, Вольтарен, Пироксикам.

Муколитики – Ацетилцистеин, Синупрет, Лазолван.

Адаптогены, иммуностимуляторы: настойка лимонника, эхинацея, женьшень, элеутерококк. Применяют витамины группы В.

Лечение дисфункции слуховой трубы:

• рефлексотерапия (иглоукалывание, электропунктура, лазероэлектропунктура);
• кинезотерапия – упражнения на мышцы слуховой трубы и неба в сочетании с вибрационным массажем специальными аппаратами;
• гелий – неоновая лазеротерапия носоглотки;
• сеансы гипербарооксигенации для аэрации тимпанальной полости и лечения проходимости слуховой трубы.

Все эти методы применяются постепенно, лечить нужно соответствующими циклами с перерывами, курсы подбираются индивидуально каждому больному.

Когда оперировать

Если методы консервативной терапии не принесли желаемого результата, то применяют хирургическое лечение. Парацентезной иглой в задненижних квадрантах перепонки делают рассечение и вставляют шунт из тефлона, керамики или силиконовый. Последний может иметь форму катушки или трубки. Через него вводят в среднее ухо лекарственные препараты и извлекают патологическое содержимое. Оставляют до выздоровления от нескольких недель до двух лет. Иногда шунт может выпадать или проваливаться в барабанную полость.

Введение шунта можно осуществлять не через разрез барабанной перепонки, а сквозь задненижний отдел слухового прохода. Специальным бором делают отверстие на латеральной стенке аттика, вставляют шунт. Трубка подшивается к коже шелковой нитью.

Если процесс распространился на клетки сосковидного отростка и эффект от шунтирования отсутствует, то показана антромастоидотомия. Удаляют пораженные участки и дренируют полость среднего уха. У детей исполняют антропункцию.

Наряду с шунтированием барабанной перепонки необходимо проводить комплексное лечение, направленное на все звенья как этиологических факторов, так и патогенетических.

При наличии склеротических, адгезивных изменений в среднем ухе назначают хирургическое вмешательство (тимпанопластику), иногда с заменой слуховых косточек на импланты.

Двусторонний экссудативный или адгезивный средний отит, усложненный сенсоневральной тугоухостью (поражением клеток слухового нерва), является показанием к слухопротезированию.

Прогноз и профилактика

Своевременная диагностика и комплексное лечение на ранних этапах хронического среднего отита приводят к полному излечению больных. Запоздалое начало терапевтических мероприятий может привести к ряду осложнений с неблагоприятным исходом:

1. Формирование ретракционного кармана вследствие провисания атрофичной барабанной перепонки.
2. Склеротические изменения барабанной полости, чаще локализованы в верхнем этаже, приводят к возникновению тимпаносклероза, а в фиброзном слое барабанной перепонки – к мирингосклерозу.
3. Адгезивные процессы на конечных стадиях экссудативного отита приводят к иммобилизации слуховых косточек и нарушению звукопроведения.
4. Нарастание тугоухости по кондуктивному и смешанному типу (нарушение как звукопроводящей, так и звуковоспринимающей системы). Первая связана с иммобилизацией слуховых косточек, образованием рубцов и склеротических очагов. Интоксикация внутреннего уха и блокада окон лабиринта являются причиной нарушения в системе звуковосприятия при мукозном среднем отите.

Профилактические мероприятия направлены на своевременное выявление и лечение патологии в верхних дыхательных путях, которые могут привести к обтурации (закрытию) слуховой трубы. Правильное лечение острого среднего отита доперфоративной стадии с использованием парацентеза (рассечения барабанной перепонки) является обязательной профилактикой предупреждения развития хронического секреторного воспаления среднего уха.